Диагностика желтухи: о чем говорит изменение цвета кожи и слизистых оболочек

Желтуха — это наиболее характерный признак серьезных заболеваний печени и желчевыводящих путей, который встречается не менее чем у 70% пациентов, страдающих этой патологией. С одной стороны, даже малейшие проявления этого синдрома существенно облегчают дальнейшие диагностические поиски. С другой стороны, во многих случаях желтуха напрямую указывает на необходимость интенсивного лечения и свидетельствует о тяжелом характере заболевания.
желтушность белков глаз

Однако желтушность кожи и слизистых оболочек может встречаться не только при печеночной и желчной патологии. Целый класс заболеваний крови, гемолитические анемии, характеризуется той или иной степенью выраженности этого синдрома. Дифференциальная диагностика желтухи возможна на основании данных лабораторных методов исследования, проще говоря, анализам при желтухе.

Каков же алгоритм диагностического поиска при синдроме желтухи и на чем основаны специальные методы исследования в диагностике желтух?

Общие данные: понятие об обмене билирубина

Независимо от причины развития желтухи в ее основе лежит значительное повышение уровня билирубина в крови. Это вещество является продуктом распада гемоглобина — основного белка, отвечающего за перенос кислорода и углекислого газа.

Обмен билирубина происходит следующим образом. Старые эритроциты разрушаются в органах (преимущественно в селезенке), и из выделившегося гемоглобина образуется билирубин. Вместе с током крови он поступает в печень, где связывается с глюкуроновой кислотой и выводится вместе с желчью в просвет кишечника. Здесь часть билирубина выделяется вместе с калом в виде стеркобилина, придавая ему характерный цвет, а другая часть поступает в кровь и выводится вместе с мочой в виде уробилина.

В нормальных условиях билирубин существует в крови в трех фракциях:

  • Непрямой, неконъюгированный или свободный билирубин. Это та часть билирубина, которая еще не связалась с глюкуроновой кислотой в печени. Норма непрямого билирубина составляет от 0 до 8 мкмоль/л.
  • Прямой, конъюгированный или связанный билирубин. Эта форма вещества уже уходит в состав желчи. Норма прямого билирубина составляет от 0 до 19 мкмоль/л.
  • Общий билирубин — суммарное значение обоих фракций. Норма общего билирубина составляет от 3 до 17 мкмоль/л.

Классификация желтух и причины их возникновения

При возникновении синдрома желтухи дифференциальная диагностика позволяет выделить три его вида: гемолитическую, печеночную и механическую желтуху.

Гемолитическая желтуха развивается вследствие усиленного гемолиза, или внутрисосудистого распада, эритроцитов, в результате чего билирубин образуется непосредственно в кровеносном русле. Это может происходить при:

  • гемолитических анемиях — серповидно-клеточная анемия, талассемия, аутоиммунная гемолитическая анемия и другие;
  • инфекционных заболеваниях — малярия, бабезиоз;
  • отравлении гемолитическими ядами;
  • осложнениях после переливания донорской крови, и в других ситуациях.

При гемолитической желтухе уровень билирубина повышается за счет непрямой, или свободной, фракции. Как правило, синдром имеет мягкое клиническое течение, и зачастую желтушность кожи вовсе не развивается.

Печеночная, или паренхиматозная желтуха развивается при значительном поражении печени. Наиболее часто она возникает при следующих заболеваниях:

  • вирусные гепатиты А, В, С и другие;
  • алкогольная болезнь печени;
  • массивный фиброз и цирроз печени;
  • первичный склерозирующий холангит и первичный билиарный цирроз;
  • аутоиммунный гепатит;
  • первичные опухоли печени и ее метастатическое поражение.

При печеночной желтухе наблюдается значительное повышение билирубина за счет обеих фракций, но преимущественно прямой. В лабораторных анализах при этом нередко отмечается повышение активности трансаминаз (АЛТ, АСТ) и щелочной фосфатазы, что будет указывать на тяжесть поражения печени.

Дифференциальная диагностика показывает, что обтурационная, механическая или подпеченочная желтуха развивается вследствие поражения желчевыводящих путей. Диаметр просвета желчных протоков очень маленький и составляет менее 1 см. Если в них появилось препятствие для оттока желчи, то она скапливается в вышележащих отделах желчного дерева и ее компоненты, в конечном итоге, проникают в кровь. Подробнее об оттоке желчи →

Дифференциальная диагностика причин обтурационной желтухи выявляет следующие патологии:

  • желчнокаменная болезнь;
  • холедохолитиаз, или камень в общем желчном протоке;
  • рубцовые изменения желчных путей, в том числе при аутоиммунном холангите;
  • стеноз сфинктера Одди;
  • опухоли желчевыводящих путей.

желтая кожа при желтухе

При лабораторной диагностике желтухи этого вида выявляется значительное повышение прямого билирубина, а также уровня щелочной фосфатазы. Этот вид желтухи также имеет своеобразные клинические проявления, которые помогают уточнить диагноз.

Механизмы развития желтух

Описанные разновидности желтух имеют различные механизмы развития, которые обязательно учитываются при установлении дифференциального диагноза желтух и при подборе наиболее эффективного лечения.

Ведущий механизм развития гемолитической желтухи — повышение уровня непрямого билирубина в результате усиленного внутрисосудистого распада эритроцитов. Независимо от причины развития гемолиза, попавший в свободный кровоток гемоглобин захватывается клетками макрофагальной системы и разрушается до билирубина и железосодержащих остатков.

Печень — главное звено в метаболизме билирубина, и поэтому печеночная желтуха характеризуется значительным повышением уровня этого вещества за счет обеих фракций. Непрямой билирубин, поступающий в печень с кровью, не может связаться с глюкуроновой кислотой, а потому накапливается в крови. В результате разрушения ткани органа, где расположено множество мелких желчных протоков, прямой билирубин также поступает в системный кровоток.

При поражении крупных желчных протоков желчь скапливается в желчном дереве и ее компоненты, в том числе прямой билирубин и желчные кислоты, самопроизвольно поступают в кровь. При устранении препятствия механическая желтуха, как правило, самопроизвольно разрушается. То есть дифференциальная диагностика обтурационной желтухе направлена на исключение патологий печени и увеличения распада эритроцитов.

Клиническая картина

Основным клиническим проявлением любой желтухи является желтоватое окрашивание кожи и слизистых оболочек. В первую очередь окрашиваются белки глаз и слизистая оболочка полости рта, а уже потом присоединяется кожа.

Врачи отмечают, что для каждой желтухи характерна своя окраска кожных покровов:

  • при гемолитической желтухе кожа приобретает светло-желтый или лимонный оттенок;
  • при печеночной желтухе кожные покровы приобретают более насыщенный желтый цвет, нередко напоминающий цвет апельсиновой корки или абрикоса;
  • при механической желтухе за счет интенсивного поступления в кровоток желчных кислот кожа приобретает зеленоватый оттенок.

В клинической практике дифференциальная диагностика желтух по оттенку кожи не используется, поскольку этот критерий очень субъективный и зависит не столько от конкретной формы нарушения обмена билирубина, сколько от индивидуальных особенностей кожи больного.

Другое важное проявление желтухи — это изменение цвета кала и мочи, что зависит от конкретной формы синдрома:

  • при гемолитической желтухе кал интенсивно окрашен, моча либо обычного цвета, либо слегка темная;
  • при печеночной желтухе кал так же сильно окрашен, а моча становится темной и по своему внешнему виду напоминает темные сорта пива или крепко заваренный чай;
  • при механической желтухе кал обесцвечивается, моча приобретает темный цвет.

анализы при желтухе

У каждого вида желтухи есть свои особенности клинической картины. Так, для гемолитической желтухи характерно волнообразное или кризовое течение, а также увеличение селезенки. При обтурационной желтухе нередко наблюдается кожный зуд, поскольку желчные кислоты раздражают кожные рецепторы.

Дифференциальная диагностика синдрома желтухи

Определение конкретной разновидности желтухи проводится на основании комплекса клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Таблица дифференциальной диагностики желтух

Критерий Гемолитическая Печеночная Механическая
Прямой билирубин Норма Повышен Повышен
Непрямой билирубин Повышен Повышен Норма
Кал Темный Обычно темный Светлый
Моча Обычного цвета Темная Темная
Характер течения Волнообразная Постоянная Постоянная или волнообразная
Кожный зуд Нет Может быть Характерен
Увеличение селезенки Характерно Может быть Нет
Уровень АЛТ и АСТ в крови Обычно нормальные Повышены Нормальные или повышены
Уровень щелочной фосфатазы в крови Обычно нормальный Нормальный или повышен Повышен
Уровень эритроцитов и гемоглобина в крови Сниженные Нормальные Нормальные
Боль в правом подреберье Нехарактерна Может быть Характерна

Каждому пациенту с желтухой в обязательном порядке проводится исследование на маркеры вирусных гепатитов, а также УЗИ печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей. В подавляющем большинстве случаев дифдиагностика желтухи не вызывает затруднений и занимает не более нескольких часов.

Лечение

Взрослые пациенты переносят желтуху без каких-либо последствий, и у них она не требует специального лечения. В отдельных случаях, когда уровень билирубина превышает норму в десятки раз, могут быть показаны инфузии кристаллоидов с кратковременным приемом мочегонных препаратов (форсированный диурез), а также обильное питье.

Все усилия врачей и пациентов должны быть направлены на лечение основного заболевания, которое проявилось желтухой. При гемолитической желтухе проводится тщательное лабораторное исследование крови для выявления причины гемолиза:

  • При обнаружении гемолитической анемии показано специфическое лечение, включая переливание донорской эритроцитарной массы, пересадку костного мозга, иммуносупрессию и даже удаление селезенки.
  • Если причиной гемолиза послужили инфекционные заболевания, такие как малярия и бабезиоз, то лечение проводят исходя из вида возбудителя. Оно включает назначение противомалярийных препаратов (делагил, мефлохин, хинин, артемизинин и других), антибиотиков.
  • При отравлении гемолитическими ядами проводится интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения.

Если причиной печеночной желтухи стал острый вирусный гепатит, то лечение проводится в инфекционном стационаре и включает обильное питье, постельный режим, строгую диету и симптоматическую терапию. При тяжелых поражениях печени, включая опухолевые заболевания и цирроз, проводят хирургическое лечение, включая трансплантацию. Подробнее о том, когда при циррозе нужна пересадка печени →

Все случаи механической желтухи требуют экстренного хирургического вмешательства с устранением препятствия в просвете желчных путей и восстановлении нормального тока желчи. В зависимости от показаний может быть проведено удаление желчного пузыря, дренирование желчных протоков и другие операции.

Последствия

В большинстве случаев желтуха разрешается самостоятельно после устранения причинного фактора. Даже при значительном повышении уровня билирубина органы и системы взрослого человека не страдают. На фоне лечения основного заболевания желтушность кожи исчезает, а физиологические отправления принимают свой естественный цвет.

Намного тяжелее желтуха протекает у маленьких детей, в особенности у новорожденных. При достижении критического уровня билирубин откладывается в подкорковых ядрах головного мозга (билирубиновая энцефалопатия), что приводит к существенному нарушению функций нервной системы, включая вялость ребенка, повышенную сонливость, угасание рефлексов, а также расстройства дыхания и сердечной деятельности. Именно поэтому при появлении желтухи у ребенка следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Желтушный синдром — это сигнал организма о наличии серьезного заболевания, требующего к себе особого внимания и интенсивного лечения. При своевременном обращении к врачу пациент имеет все шансы на выздоровление или существенное улучшение течения болезни.

Автор: Павел Шуварин, врач,
специально для moizhivot.ru

Полезное видео о желтухе



Гастроэнтерологи в вашем городе

Выберите город:

Ответить

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Вы можете использовать HTML- теги и атрибуты:

<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>